Stowarzyszenie Macierz

Stowarzyszenie MACIERZ powstało jako organizacja zajmująca się ochroną Praw Człowieka, ekologią, promocją zdrowego odżywiania i funkcjonowania, działalnością charytatywną w różnych dziedzinach życia.

Ilość wejść: 11615


Choroby genetyczne a ciąża - i co dalej?

Choroby genetyczne są chorobami przekazywanymi z pokolenia na pokolenie. Są to też choroby powstające na nowo na skutek zmian i zaburzeń w mechanizmach przekazywania cech dziedzicznych. Te nieprawidłowości mogą być przekazywane potomstwu jako choroby dziedziczne. Jednym słowem, choroba genetyczna może mieć swój początek - na skutek sprzężenia się różnych czynników - w każdej chwili u każdego z nas.

Kiedy pojawia się dziecko, rodzice pragną by było zdrowe, prawidłowo się rozwijało. Jednak nie zawsze tak jest. Wówczas pojawia się smutek, rozpacz, gdy okazuje się, że mała istota jest chora. W zasadzie wtedy nie można już nic zrobić, trzeba się pogodzić z taką ewentualnością i kochać je najmocniej jak się potrafi, bo zapewne będzie potrzebowało dużo miłości, ciepła, zrozumienia, a przede wszystkim naszej opieki w dzień i w nocy. 

Masz prawo do badań prenatalnych! Kobiety w ciąży często nie wiedzą, że mają prawo do wykonania badań prenatalnych. Badania w ciąży dają szansę na wczesne zdiagnozowanie wad płodu i podjęcie szybkiego leczenia w celu uratowania zdrowia nienarodzonego jeszcze dziecka. Skierowanie na badania prenatalne w ciąży to nie przywilej przysługujący tylko niektórym kobietom ale prawo do pewnej informacji, które przysługuje wszystkim przyszłym matkom! Takie prawo daje im ustawa z dnia 7 stycznia 1993 roku o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerwania ciąży, która mówi:

"Organy administracji rządowej oraz samorządu terytorialnego, w zakresie swoich kompetencji określonych w przepisach szczególnych, są zobowiązane zapewnić swobodny dostęp do informacji i badań prenatalnych, szczególnie wtedy, gdy istnieje podwyższone ryzyko bądź podejrzenie wystąpienia wady genetycznej lub rozwojowej płodu lub nieuleczalnej choroby zagrażającej życiu płodu".

Niestety badania prenatalne w ciąży wciąż rzadko są proponowane przez lekarzy, co więcej zdarza się nawet, że lekarz wręcz odmawia ich wykonania. Natomiast w  świetle obowiązujących przepisów płód jest traktowany jak pacjent, który ma pełne prawo do świadczeń zdrowotnych już na etapie prenatalnym. Czyli innymi słowy nienarodzone jeszcze dziecko ma prawo do ochrony jego zdrowia poprzez działania diagnostyczne oraz ewentualnego leczenia wewnątrzmacicznego. Rodzice natomiast mają pełne prawo do informacji na temat stanu zdrowia małego pacjenta. 

Szacuje się, że około 3% dzieci rodzi się z wadami wrodzonymi, z czego 85% defektów jest uwarunkowanych genetycznie. Wciąż jeszcze bardzo mała liczba rodziców z grupy ryzyka genetycznego trafia do odpowiedniej  poradni, gdzie może liczyć na specjalistyczną pomoc. W Polsce zaledwie ułamek procenta przyszłych mam decyduje się na nieinwazyjne badania prenatalne w ciąży, podczas gdy w większości krajów Unii Europejskiej badaniom takim poddaje się niemal połowa ciężarnych!

Większość rodziców nie decyduje się na badania prenatalne „żeby nie kusić losu”, a przecież badania w ciąży wykonuje się w interesie dziecka a nie przeciw niemu. W 95% przypadków wyniki badania nie dają powodów do niepokoju. Dają jedynie pewność przyszłym rodzicom, że ich pociecha przyjdzie na świat zdrowa. Tylko w przypadku 5% badanych płodów wykrywa się mniej lub bardziej poważne wady. Ich wykrycie na tym etapie jest bardzo ważne. Pozwala podjąć rodzicom oraz lekarzom trudną decyzję, co do dalszych kroków oraz  przygotować się na przyjście chorego maluszka na świat. 

Najczęstszą wadą wykrywaną podczas badań prenatalnych w ciąży są wady serca. Większość z nich można leczyć. Dlatego też tak ważne jest ich wczesne wykrycie. 

Program badań prenatalnych finansowanych przez NFZ realizowany jest przez wiele szpitali, klinik oraz prywatnych placówek medycznych. Jest on kierowany do kobiet, które są w ciąży i mają 35 lub więcej lat oraz do tych, które znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka wad genetycznych płodu. Aby móc skorzystać z prawa do bezpłatnego badania należy otrzymać skierowanie od lekarza specjalisty – ginekologa, położnika. 

W Polsce nie wszystkie kobiety mają niestety prawo do bezpłatnych  badań prenatalnych. Tymczasem aż 70% dzieci z zespołem Downa rodzą kobiety przed 35 rokiem życia.  Warto więc zdecydować się na nieinwazyjne badania prenatalne nawet wówczas, gdy nie znajdujesz się w grupie podwyższonego ryzyka. Koszt nieinwazyjnych badań prenatalnych waha się od 200-700 zł zaś za inwazyjną diagnostykę prenatalną trzeba zapłacić już około 1,5-2 tys.w zależności od placówki medycznej.

Zespół Downa towarzyszył ludziom od zarania jego dziejów. Pierwszy na odmienny wygląd niektórych dzieci z upośledzeniem umysłowym zwrócił uwagę pod koniec XIX wieku  angielski lekarz John Langdon Down. Od jego nazwiska pochodzi nazwa tego zespołu. A związek z wadą 21 pary chromosomów odkrył dopiero w 1959 roku francuski lekarz Jerome’a Lejeune’a.

Odkrył w komórkach limfocytów krwi obwodowej obecność dodatkowego chromosomu maleńkiej pary chromosomów nr 21. Później zaobserwowano inne formy zmian chromosomów, nazywane translokacją chromosomową. Od tego czasu wiadomo, że w zespole Downa, w każdej komórce organizmu (postać pełna) lub w części komórek (postać mozaiki) jest nadmiar materiału genetycznego . Przyczyny, które doprowadzają do nierozdzielenia się chromosomów pary 21 podczas podziału komórek rozrodczych, nie są jeszcze poznane.

Zdjęcie 1. Dziecko z zespołem Downa. Widoczne plamki Brushfielda i różnobarwność tęczówek.


Jak na to wpadł ?

Otóż szwedzki genetyk Albert Levan opublikował swoje odkrycie dotyczące liczby chromosomów w ludzkim kariotypie, które przedstawił na konferencji Kopenhadze. Wówczas Lejeune’owi nasunął się pomysł o zbadaniu jednego ze swoich pacjentów z zespołem Downa. Po wzięciu biopsji skóry, Lejeune zbadał ją pożyczonym sprzętem odkrywając, że osoby z zespołem Downa posiadają dodatkową kopię chromosomu 21.

Zespół Downa to przede wszystkim odmienność biologiczna człowieka, którego natura wyposażyła w dodatkową informację genetyczną chromosomu 21. To ona właśnie modyfikuje rozwój i kształtuje cechy wyróżniające daną osobę pośród innych ludzi. Pierwszy na odmienny wygląd niektórych dzieci z upośledzeniem umysłowym zwrócił uwagę pod koniec XIX wieku (w 1866 r.) angielski lekarz John Langdon Down. Od jego nazwiska pochodzi nazwa tego zespołu.

Zespołem Downa zwany również mongolizmem, jest to jedna z najbardziej rozpowszechnionych wad genotypu człowieka, a powoduje ją trisomia (czyli obecność dodatkowego trzeciego chromosomu) chromosomu 21.

Rodzaje zespołu Downa

Z punktu widzenia rozpoznania cytogenetycznego wyróżnia się trzy rodzaje:

  • trisomia prosta - w 95% przypadków dodatkowy chromosom występuje we wszystkich komórkach organizmu
  • trisomia translokacyjna - w 4% dodatkowy chromosom 21 lub jego fragment zostaje przesunięty do innej części genotypu
  • trisomia mozaikowa  - 1 % przypadków (występuje najrzadziej), czyli sytuacja, kiedy dodatkowy chromosom pojawia się tylko w niektórych komórkach. 

Cechy pozwalające rozpoznać Zespół Downa (niekiedy nazywane stygmatami), najlepiej widoczne są na twarzy.

Należą do nich:

  • drobne, skośnie, szeroko rozstawione szpary powiekowe,
  • spłaszczona potylica lub małogłowie,
  • zmarszczka nakątna,
  • gwiaździście, regularnie ułożone jasne plamki na tęczówce oka,
  • krótki grzbiet nosa, spłaszczona nasada nosa,
  • małe, hypoplastyczne nisko osadzone małżowiny uszu,
  • zwężony przewód słuchowy zewnętrzny,
  • powiększony język,
  • bruzdy na języku tzw. język mosznowy,
  • wąskie, krótkie usta i inne

Można dodać krótkie dłonie i stopy, poprzeczny przebieg linii głównej na dłoniach, duży odstęp pomiędzy paluchem i drugim palcem obustronnie u stóp czy obecność tzw. bruzdy sandałowej na podeszwach.

Cech tych jest znacznie więcej, ale nie u wszystkich musi każda wystąpić. Zestaw co najmniej 10 cech jest wskazówką, aby wykonać badanie kariotypu i poradzić się lekarza, najlepiej genetyka klinicznego, w sprawie diagnozy. Ktoś policzył, że może być ich około 300. U każdego liczba, rodzaj cech i ich zestaw mogą być inne.

Natomiast pojedyncze wymienione cechy są obserwowane także u osób bez dodatkowego chromosomu 21 i nie są czymś szczególnym.

U noworodków z zespołem Downa występuje również wiotkość mięśni spowodowana słabym ich naprężeniem. Wiotkość mięśni języka może powodować trudności podczas karmienia piersią. Waga i wzrost przeciętna przy urodzeniu, jednak potem następuje spowolnienie rozwoju fizycznego (wady serca, wzroku i zaburzenia słuchu). Dzieci z zespołem Downa też szybciej marzną. W starszym wieku osoby z zespołem Downa są bardziej podatne na chorobę Alzheimera. Osoby z zespołem Downa mogą dożyc nawet 60 lat. 

U osób z zespołem Downa występują zazwyczaj wady serca i niedrożność przewodu pokarmowego. Częste są też spodziectwo, celiakia oraz zrośnięcia odbytu. Aby zapobiec wtórnemu upośledzeniu umysłowemu, należy regularnie przeprowadzać badania poziomu hormonu tarczycy i stosować prosta terapię. 

W prawie 100% przypadków choroba powoduje bezpłodność u mężczyzn. Wśród kobiet z Zespołem Downa są osoby płodne, jednak dzieci będą upośledzone umysłowo.

Czy Zespół Downa jest dziedziczny?

Bardzo sporadycznie, a tylko czasami rodzinnie i stanowi on około 2% przypadków. Aby ustalić, w których rodzinach zespół Downa jest odziedziczony, konieczne jest określenie formy nieprawidłowego kariotypu u dziecka. Jeśli kariotyp dziecka ma formę translokacyjną trisomii 21, należy wykonać kariotypy rodziców. Część z nich może być nosicielem translokacji i wówczas istnieje zwiększone prawdopodobieństwo powtórzenia się zespołu Downa w kolejnej ciąży, bo u nosiciela translokacji, niezależnie, czy to jest mama czy tato, stale produkowane są niezrównoważone genetycznie gamety z dodatkowym chromosomem 21, które po zapłodnieniu mogą dać początek kolejnemu dziecku z zespołem Downa. Wówczas mówimy o dziedziczeniu zespołu Downa. Są to jednak sytuacje wyjątkowe i ograniczone do form translokacyjnych zdrowych rodziców, czyli samych nie będących z zespołem Downa. 

Istnieją ostatnio poznane bardzo rzadkie formy przegrupowań materiału chromosomu 21 prowadzące do duplikacji krytycznego regionu małej części samego chromosomu 21 i odziedziczalność tej zmiany może być wysoka.

Od czego zależy stopień upośledzenia umysłowego w zespole Downa?

Nie ma możliwości prognozowania w indywidualnym przypadku. Tak jak zakres zdolności i umiejętności charakteryzują każdego człowieka indywidualnie, tak efekt obniżenia sprawności funkcjonowania w poszczególnych sferach może być różny. Zależny zarówno od genetycznego obciążenia, jak i od czynników środowiskowych wzmacniających rozwój lub działających szkodliwie.

Zespół Downa a upośledzenie umysłowe

Zespół Downa jest najczęstszą przyczyną upośledzenia umysłowego. Przy czym rozumiano je jako obniżenie ogólnych zdolności poznawczych mierzonych testem ilorazu inteligencji (IQ) oraz istotnym ograniczeniem zdolności adaptacyjnych co najmniej w dwóch sferach, takich jak komunikowanie się, samoobsługa, twórczość itp. Dziś wiadomo, że zdolności intelektualne i rozwój społeczny osób z zespołem Downa w dużej mierze mogą być kształtowane przez warunki środowiskowe, że wczesna stymulacja i specjalna pomoc pedagogiczna w sposobie wychowywania dzieci, wspomaganie ich rozwoju, dostrzeganie ich rzeczywistych potrzeb i wykazywanie różnych umiejętności w istotny sposób poprawiają obraz zespołu Downa.

Nie ma możliwości prognozowania stopnia upośledzenia umysłowego w indywidualnym przypadku. Tak jak zakres zdolności i umiejętności charakteryzują każdego człowieka indywidualnie, tak efekt obniżenia sprawności funkcjonowania w szczególnych sferach może być różny, zależny zarówno od genetycznego obciążenia, jak i od czynników środowiskowych wzmacniających rozwój lub działających szkodliwie. 

Od prawie wszystkich dzieci z zespołem Downa można oczekiwać rozwoju aż do późnego wieku młodzieńczego i wczesnej dorosłości oraz uczenia się nowych umiejętności i przyswajania wiedzy przez większość życia. Rozwój zaznacza się okresami mało widocznych postępów i okresami postępów szybkich. Jeżeli mają zapewnioną dobrą opiekę zdrowotną, poczucie bezpieczeństwa emocjonalnego i wczesną edukację, większość z nich będzie należał do kategorii umiarkowanie lub lekko upośledzonych umysłowo. Większość osiągnie względną samodzielność, rozwinie mowę w stopniu wystarczającym do komunikowania się, rozszerzy wachlarz zainteresowań i zajęć własnych.

Wiek matki a Zespół Downa


Zdjęcie 2. Diagram ilustrujący rosnące z wiekiem matki ryzyko urodzenia dziecka z zespołem Downa.

 

Częstość występowania dzieci z zespołem Downa jest około 10 razy wyższa w grupie noworodków urodzonych przez kobiety powyżej 40 roku życia, niezależnie od tego czy już miały potomstwo, czy też nie. To nie oznacza jednak, że młode matki nie rodzą dzieci z zespołem Downa. Niektórzy podają, że organizm młodej kobiety częściej rozpoznaje zmiany u płodu z dodatkowym chromosomem 21 i w sposób naturalny dochodzi wówczas do poronienia samoistnego. Wiadomo, że 10% wszystkich ciąż kobiet w wieku rozrodczym ulega poronieniom samoistnym i znaczna część z nich zawiera różne aberracje chromosomowe, w tym dodatkowy chromosom 21.

Płeć a Zespół Downa

Do nierozdzielenia chromosomów 21 może dojść zarówno w komórkach ojcowskich, jak i matczynych. Częściej jednak do uszkodzeń dochodzi w komórkach matek. Z prostej przyczyny – dłużej dojrzewają niż komórki ojców, więc są bardziej narażone na czynniki szkodliwe. Zaburzenia hormonalne okresu przed menopauzalnego sprzyjają również nierozdzielaniu się chromosomów 21.

Zespół Edwardsa

Jest to zespół wad wrodzonych spowodowanych trisomią w obrębie chromosomu 18. (trisomia chromosomu 18 – 47,XX + 18 lub 47, XY +18). Zespół Edwardsa jest jedną z częstszych chorób genetycznych. Według danych literaturowych zespół Edwardsa występuje z częstością 1 do 3500 żywych urodzeń. Ryzyko wystąpienia zespołu Edwardsa u dziecka wzrasta wraz z wiekiem matki. Około 95% płodów z trisomią w obrębie chromosomu 18 ulega spontanicznemu poronieniu a około 30% dzieci urodzonych z zespołem Edwardsa umiera w pierwszym miesiącu życia czyli w okresie noworotkowym.  Tylko 10% dzieci obarczonych wyżej wymienioną wadą genetyczną dożywa końca 1 roku życia. Śmiertelność płodów obarczonych trisomią chromosomów 18 pary wynosi ok. 95% (samoistne poronienia występują najczęściej w pierwszym trymestrze ciąży).

Objawy prenatalne  choroby

Ultrasonograficzna diagnostyka zespołu Edwardsa, podobnie jak w przypadku diagnostyki innych zespołów wywołujących dysmorfię i zaburzenia rozwoju płodu, oparte są na analizie wybranych parametrów płodu. Badanie obrazowe nigdy nie daje stuprocentowej pewności, stąd też badania ultrasonograficzne powinny być uzupełnione o badania biochemiczne.W przypadku zespołu Edwardsa trudno podać jasne wyznaczniki, które umożliwiłyby identyfikację choroby przy badaniu USG. Do najczęstszych, które pozwalają wnioskować o ewentualnych nieprawidłowościach, należą:

  • ocena masy i wielkości płodu (w przypadku zespołu Edwardsa parametry te są znacznie poniżej normy),
  • ocena prawidłowego rozwoju kośćca (np. obecność kostki nosowej – w przypadku zespołu Edwardsa nie można stwierdzić jej obecności);
  • podobnie jak w przypadku innych trisomii nieprawidłowości w rozwoju okolic szyi i karku.

Objawy postnatalne choroby

Zespół Edwardsa charakteryzuje się bardzo ciężkimi objawami. Spektrum wyznaczników i wad anatomicznych, morfologicznych czy dysfunkcji narządów obejmuje ponad 80 punktów. Długość życia chorego uzależniona jest od ich liczby i nasilenia (niestety statystyki są nieubłagane – śmiertelność w przypadku chorych wynosi niemal 100%). Złagodzenie objawów może wystąpić u mozaik – co w przypadku tej grupy powoduje wydłużenie czasu przeżycia. Poniżej zestawiona najczęstsze objawy:

  • niska masa urodzeniowa noworodka (dystrofia wewnątrzmaciczna),
  • małogłowie (microcephalia),
  • łódkogłowie (scaphocephalia),
  • mała żuchwa,
  • wydatna potylica,
  • hiperteloryzm oczny,
  • wąskie szpary powiekowe,
  • wady rogówki i tęczówki,
  • mikrognacja,
  • mikrostomia,
  • poszerzenie szwów i ciemiączek,
  • nisko osadzone, dysplastyczne małżowiny uszne,
  • pojedyncza bruzda zgięciowa dłoni,
  • nadmiar skóry na szyi,
  • szeroko rozstawione brodawki sutkowe,
  • krótki mostek,
  • zwichnięcie stawów biodrowych,
  • deformacje zgięciowe palców, nakładające się na siebie palce,
  • wydłużenie piątego i drugiego palca w stosunku do trzeciego i czwartego,
  • brak bruzd zgięciowych międzypaliczkowych,
  • rodzone zwichnięcie stawów biodrowych,
  • stopa końsko-szpotawa,
  • aplazja kości promieniowej,
  • wydatne pięty,
  • gięcie podeszwowe palucha,
  • przetrwały przewód tętniczy (PDA),
  • ubytek przegrody międzykomorowej (VSD),
  • wady rozwojowe nerek,
  • hipoplazja paznokci,
  • zmiany dermatoglifów,
  • możliwe wady cewy nerwowej,
  • wady narządów płciowych,
  • drgawki,
  • głębokie upośledzenie umysłowe.

W przypadku zespołu Edwardsa trudno jest stwierdzić, które zmiany wywołane są bezpośrednio przez obecność samej trisomii, a które stanowią choroby towarzyszące (w myśl założeń współczesnej genetyki klinicznej przy tego typu jednostkach chorobowych podłoże genetyczne determinuje nieprawidłowości w rozwoju i budowie, natomiast dysfunkcje czy zaburzenia pracy poszczególnych organów należy traktować już jako jednostki towarzyszące).

Przyczyny choroby

Zespół Edwardsa należy do grupy chorób powodowanych dużymi zmianami w genomie pacjenta. Osoby chore na zespół Edwardsa obarczone są trisomią chromosomów 18. pary (zwiększeniem liczby chromosomów z dwóch do trzech). Z najnowszych doniesień klinicznych wynika, że pełna trisomia występuje u około 95% wszystkich przypadków (oznacza to, iż każda komórka somatyczna posiada po trzy chromosomy 18. pary).

U około 3% stwierdza się mozaikowatość frakcji komórkowych (część komórek somatycznych posiada prawidłowy kariotyp). U mniej niż 2% stwierdza się duplikację (podwojenie) rejonów krytycznych chromosomu 18. pary, które generują pełną postać kliniczną choroby. Trisomie chromosomu 18. pary powodowane są najczęściej zaburzeniami przy podziale komórkowym materiału jądrowego w trakcie gametogenezy. Zaburzenia te polegają na niewłaściwej segregacji chromosomów do nowopowstających jąder – w przypadku prawidłowych gamet każda powinna posiadać po jednym chromosomie z danej pary, w przypadku zespołu Edwardsa jedna z gamet posiadała dodatkowy materiał w postaci drugiego chromosomu 18. pary. Po zapłodnieniu otrzymujemy komórkę posiadającą 3 chromosomy 18. pary. Szacuje się, iż w 95% przypadków dodatkowy chromosom pochodzi od matki.

Ciąża z podejrzeniem zespołu Edwardsa

W przypadku podejrzenia choroby u płodu (po badaniach USG) lekarz ginekolog prowadzący ciążę powinien skierować pacjentkę na badania biochemiczne. 

W przypadku kiedy wyniki badań są niejasne (w przypadku takich badań wyniki uzależnione są również od stanu samej kobiety ciężarnej) lub potwierdzają podejrzenie, lekarz powinien skierować przyszłą matkę na cytogenetyczne badania prenatalne w celu ostatecznej weryfikacji. W przypadku potwierdzenia zespołu Edwardsa u rozwijającego się płodu, rodzice stają przed decyzją o przedwczesnym zakończeniu ciąży.

W przypadku planowania kolejnej ciąży przyszli rodzice powinni zostać skierowani na badania genetyczne celem wykluczenia rodzinnego obciążenia nosicielstwem translokacji zrównoważonej chromosomu 18. pary.

Rodzice z obciążonym wywiadem

Wizyta u specjalisty genetyka ma charakter poradniczy w przypadku par, które mają obciążony wywiad genetyczny (przypadki wystąpienia choroby w najbliższej rodzinie) lub wcześniejsze ciąże były obarczone zespołem,  Jeżeli para nie miała wykonanych wcześniej badań cytogenetycznych, lekarz powinien takie zlecić (z uwzględnieniem analizy pod kątem obecności translokacji zrównoważonych chromosomu 18. pary).

Jakie są czynniki ryzyka?

Średnia populacyjna urodzenia dziecka z zespołem Edwardsa wynosi około 1,5%. 

Do głównych czynników ryzyka wystąpienia zespołu Edwardsa u dziecka zaliczane są: 

  • wiek matki,
  • nosicielstwo translokacji zrównoważonych u któregoś z rodziców.

W przypadku pierwszego czynnika odnotowuje się znaczny, skorelowany wzrost urodzeń z zespołem Edwardsa wraz ze wzrostem wieku matki (współczynnik ryzyka wzrasta siedmiokrotnie u kobiet w wieku 35 lat, a po 45 roku życia ryzyko urodzenie dziecka z zespołem Edwardsa wzrasta ponad dziesięciokrotnie w stosunku do średniej populacyjnej). Wzrost częstości przypadków choroby jest bezpośrednim wynikiem procesów starzenia się organizmu kobiety oraz puli jej niedojrzałych komórek jajowych. Każda kobieta w momencie przyjścia na świat jest już zabezpieczona w określoną liczbę komórek rozrodczych, z których tylko część dojrzeje. Stała pula komórek przez cały czas jest narażona na wiele czynników działających ze środowiska zewnętrznego. Dodatkowo ciągły stres, choroby oraz naturalne procesy zachodzące w organizmie kobiety mogą doprowadzić do spadku formy niedojrzałych komórek. Wszystkie te czynniki powodują, iż w trakcie dojrzewania komórki jajowej – jej ostatniego podziału, dochodzi do niewłaściwej segregacji chromosomów i zamiast jednego, komórka posiada dwa chromosomy 18. pary. Taka komórka zapłodniona przez plemnik uzyskuje trzy chromosomy 18. pary. Badania i dane szacunkowe pokazują, iż w 90% przypadków zespołu Edwardsa dodatkowy chromosom 18. pary pochodzi właśnie od matki.

Drugim czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia zespołu Edwardsa u potomstwa jest nosicielstwo translokacji zrównoważonej chromosomu 18. pary przez jednego z rodziców. W takim przypadku translokowany chromosom (fizycznie doczepiony do innego) może segregować (przechodzić) do nowo powstających gamet, co w rezultacie daje komórkę jajową bądź plemnik wyposażone w dodatkowy chromosom 18. pary. W takim przypadku należy pamiętać też, iż ryzyko posiadania potomstwa obciążonego zespołem Edwardsa znacznie wzrasta (według szacunków do 10-12%).

Szczególnym przypadkiem jest translokacja jednego chromosomu 18 pary na drugi chromosom 18 pary u któregoś z rodziców. Obecność takiego fuzyjnego chromosomu w gamecie zawsze będzie owocować trisomią chromosomów 18 w nowo powstającej zygocie (łatwo wyliczyć, iż w tym przypadku ryzyko posiadania chorego dziecka wynosi 100%).

Jak zdiagnozować chorobę?

Głównym celem analiz jest materiał genetyczny DNA pobrany od probanta (chorego dziecka, osoby z podejrzeniem nosicielstwa, rodzica).

Badanie, które należy wykonać w okresie prenatalnym:

1) badanie ultrasonograficzne (USG np. 3D) 

W badaniu przeprowadzanym w okresie pierwszego trymestru można tylko podejrzewać symptomy choroby, ale na pewno nie można jej potwierdzić. Po badaniu USG i sugestii lekarza ginekologa kobieta ciężarna powinna zgłosić się do właściwego ośrodka i wykonać dodatkowe badania. W przypadku podejrzenia zespołu Edwardsa należy wykonać ponowne USG z uwzględnieniem takich parametrów jak:

  • ocena wielkości płodu (płód jest mniejszy, wskaźniki poniżej normy),
  • ocena wielkości i kształtu główki (zaburzenia kształtu i wielkości),
  • ocena formującego się kośćca (obecność kostki nosowej, formowanie klatki piersiowej),
  • ocena serca,
  • ocena rozwoju OUN pod kątem obecności wad cewy nerwowej.

2) testy biochemiczne (badaniem nieinwazyjne) przeprowadzane na materiale pobranym od matki (krew z żyły) 

W trakcie analiz (w zależności od wybranego testu – co jest determinowane okresem ciąży) zwraca się uwagę na następujące wytyczne:

  • poziom hCG (ludzka gonadotropina kosmówkowa – hormon ciążowy);
  • uE3 (wolny estradiol). W przypadku zespołu Edwardsa poziom ich w osoczu matki jest znacznie niższy;
  • analizę poziomu stężenia PAPPA (pregnancy-associated plasma protein A);
  • beta-hCG (wolna jednostka beta hCG) - ich poziom również ulega zaniżeniu w stosunku do normy.

Badania biochemiczne mogą dać wynik pozytywnie fałszywy (potwierdzające zaburzenia typowe dla zespołu Edwardsa mimo braku choroby) w około 5% przypadków. Należy pamiętać, iż na wyniki badań osocza krwi matki duży wpływ ma stan zdrowia ciężarnej.

W celu ostatecznego potwierdzenia bądź wykluczenia choroby należy dokonać cytogenetycznej analizy kariotypu płodu. W tym przypadku konieczne jest wykonanie badań inwazyjnych, takich jak amniopunkcja czy biopsja kosmówki – są to jedyne sposoby pozyskania komórek płodu. Biopsja kosmówki dokonuje się na drodze przezbrzusznej lub przezszyjkowej pod kontrolą ultrasonograficzną.

Amniopunkcja polega na przezskórnym pobraniu płynu owodniowego przy użyciu cienkiej igły, pod kontrolą ultrasonograficzną. Ze względu na ryzyko powikłań (poronienia w około 0,5-1% przypadków wynikające z uszkodzenia płodu, możliwe krwawienia, czy ryzyko immunizacji, gdy matka nie posiada czynnika Rh), badania takie proponuje się tylko kobietom będącym w grupie ryzyka wiekowego, czy parom, w przypadku których istnieje duże ryzyko wystąpienia choroby. Pozyskany materiał komórkowy płodu jest analizowany pod względem cytogenetycznym. W pierwszej kolejności wykonuje się badania FISH – bezpośredniej fluorescencji, w celu detekcji ewentualnych zmian liczbowych chromosomów 13, 18, 21 pary oraz chromosomów płci. W dalszej kolejności wykonuje się całościową analizę kariotypu w celu detekcji ewentualnych translokacji zrównoważonych. Komplet wyników (ze względu na wiadome ograniczenia czasowe) powinien trafić do pacjenta (matki) nie później niż po dwóch tygodniach od pobrania materiału do badań.

Badania w okresie postnatalnym

Badania genetyczne w przypadku noworodków z rozpoznaniem zespołu Edwardsa mają na celu ostateczne potwierdzenie rozpoznania jednostki (skuteczność badania wynosi 99,9%). W tym celu należy pobrać od noworodka krew. W zależności od ośrodka, poza rutynowym badaniem kariotypu wykonanym metodą klasyczną (barwienie chromosomów metoda GTG), możliwe są analiza FISH z wykorzystaniem sond znakujących rejony krytyczne chromosomów 18. pary (18q12-q21.2) lub CGH ze znakowaniem całego materiału genetycznego. Ponieważ noworodki z zespołem Edwardsa są przeważnie w stanie poważnym, wszystkie badania wykonuje się w pierwszych dniach życia dziecka. Pierwsze wyniki badań w tym przypadku powinny zostać wydane nie później jak po dwóch tygodniach.

Obecność trisomii chromosomów 18. pary (przykładowy opis)

Przykładowe wyniki zapisu badań cytogenetycznych z pełnym rozwinięciem i opisem:

  • 47,XX +18 – dziewczynka, trisomia chromosomu 18 (zespół Edwardsa);
  • 47,XY +18 – chłopiec, trisomia chromosomu 18 (zespół Edwardsa);
  • 45,XX der(n,18) – kobieta z translokacją chromosomu 18 (nosiciel, osoba zdrowa);
  • ish CGH dup18 – wynik badania CGH stwierdzający zwielokrotnienie całego materiału genetycznego pochodzącego z chromosomu 18.

Czy leczenie jest możliwe?

Przykre, ale nie istnienie możliwość wyleczenie tego typu choroby. Jest to jeden z przykładów wielowadzia.

Stan pacjenta determinuje zastosowanie środków i zabiegów terapeutycznych. 

W tym przypadku najczęstszymi zabiegami są:

  • wspieranie czynności życiowych,
  • zapobieganie infekcjom,
  • modyfikacje sposobów karmienia np. karmienie sondą czy suplementacja składników pokarmowych,
  • zabiegi chirurgiczne (serca, cewy nerwowej),
  • rehabilitacja (o ile jest możliwa) i poprawa motoryki pacjenta.

Czy jest możliwość zapobieżenia wystąpienia choroby?

W przypadku chorób genetycznych trudno mówić o aktywnym zapobieganiu czy wykluczaniu czynników ryzyka. W przypadku par, u których ryzyko wystąpienia choroby u dziecka może być podwyższone, niezbędna jest konsultacja w poradni genetycznej celem podjęcia próby oszacowania ryzyka. Specjalista powinien przedyskutować z potencjalnymi rodzicami stopień ryzyka i jeżeli wcześniej para nie miała wykonywanych badań genetycznych, wydać na takie skierowana.

W przypadku par, które z pewnych względów zdecydowały się na dziecko w późniejszym czasie, nie da się wykluczyć ryzyka wynikającego bezpośrednio z wieku przyszłych rodziców, a zwłaszcza przyszłej matki. W przypadku podjęcia decyzji o ciąży ciężarna powinna być pod stałą opieką specjalisty już od początku ciąży. W razie jakichkolwiek wątpliwości co do stanu płodu i przebiegu samej ciąży, kobieta powinna przejść dokładną diagnostykę prenatalną pod kątem detekcji zespołu Edwardsa.

Uwaga! Śmiertelność w przypadku Zespołu Edwardsa jest prawie, że 100% w okresie noworodkowym i niemowlęcym. Dysfunkcje anatomiczne i intelektualne nigdy nie pozwolą choremu na uzyskanie chociażby odrobiny samodzielności. 

Fenyloketonuria

Genetycznie uwarunkowany niedobór  enzymu (hydroksylazy fenyloalaniny) uniemożliwiający przemianę fenyloalaniny w tyrozynę (aminokwasy). Gromadzona we krwi nadmierna ilość fenyloalaniny i produktów jej rozpadu (np. kwasu fenylopirogronowego) prowadzi do uszkodzenia mózgu. Choroba objawia się znacznym upośledzeniem rozwoju umysłowego i motorycznego. W wyniku niedoboru melaniny chorzy mają bardzo jasną skórę, włosy oraz tęczówki (bielactwo wrodzone). Fenyloketonuria jest chorobą genetyczną spowodowaną mutacją położonego na chromosomie 12 (12q22-q24.1) genu kodującego enzym hydroksylazę fenyloalaninową. Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny – oznacza to, że dziecko musi odziedziczyć wadliwy allel od obojga rodziców, żeby rozwinęła się choroba. Mutacja powoduje upośledzenie aktywności enzymatycznej hydroksylazy fenyloalaninowej, która katalizuje przekształcanie w organizmie aminokwasu fenyloalaniny w inny aminokwas tyrozynę. We krwi dziecka chorego na fenyloketonurię zaczyna gromadzić się fenyloalanina i produkty jej metabolizmu, przy względnym niedoborze tyrozyny. Na skutek tego po pewnym czasie i przy braku odpowiedniego leczenia może dojść do uszkodzenia mózgu.

Objawy, diagnoza, zapobieganie

Objawami nieleczonej choroby są pogłębiające się zaburzenia neurologiczne z napadami padaczkowymi, znacznego stopnia upośledzenie rozwoju umysłowego i motorycznego. Poza tym mogą występować, zaburzenia chodu, postawy, hipotonia mięśniowa, ruchy atetotyczne, zesztywnienie stawów. Do obrazu chorobowego dołącza charakterystyczny "mysi" zapach potu oraz częste występowanie wysypek. Przy wczesnym rozpoznaniu choroby (najlepiej zaraz po urodzeniu) i odpowiednim leczeniu  można zapobiec wystąpieniu objawów choroby. Powszechne stosowanie u noworodków w Polsce i wielu innych krajach, w trzecim dniu po urodzeniu prostego screeningowego badania krwi (test przesiewowy) umożliwia wczesne rozpoznanie fenyloketonurii. Screening w kierunku fenyloketonurii był pierwszą, zastosowaną na szeroką skalę próbą przeciwdziałania schorzeniu uwarunkowanemu genetycznie. Do 1998 roku stosowano test Guthriego, teraz jest to badanie kolorymetryczne, umożliwiający bardziej precyzyjne oznaczenie stężenia fenyloalaniny we krwi. Inną metodą stosowaną niekiedy w diagnostyce fenyloketonurii jest badanie metabolitów fenyloalaniny w moczu z zastosowaniem FeCl3. Zwiększone stężenie fenyloalaniny we krwi może nie pojawić się przed 3 dniem życia. Dodatkowo u wcześniaków stwierdza się występowanie wyników fałszywie dodatnich (ze względu na niedojrzałość układów enzymatycznych).

U chorego dziecka najpóźniej w ciągu 2 tygodni od urodzenia należy wprowadzić odpowiednią dietę eliminacyjną niskofenyloalaninową, w której stosuje się specjalne mieszanki zawierające białka o niskiej zawartości tego aminokwasu. Stężenie fenyloalaniny nie może przekraczać 3–7 mg/l. Przykładem preparatu białkowego o niskiej zawartości fenyloalaniny są hydrolizaty kazeiny (w kazeinie niska zawartość fenyloalaniny rekompensowana jest podwyższoną ilością tyrozyny). Niski poziom fenyloalaniny we krwi pozwala na wyeliminowanie jej szkodliwego wpływu na tkankę mózgową. Przy rygorystycznym zachowywaniu diety dziecko będzie rozwijać się prawidłowo, natomiast niewprowadzenie lub zbyt późne wprowadzenie leczenia prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu.

Wprowadzono podział kliniczny ciężkości fenyloketonurii w zależności od stężenia fenyloalaniny we krwi (co koreluje z aktywnością hydroksylazy fenyloalaninowej w bioptatach wątroby):

  • klasyczna fenyloketonuria (aktywność PAH < 1%, stężenie fenyloalaniny we krwi na zwykłej diecie >1200 µmol/l),
  • łagodna fenyloketonuria (aktywność PAH 1-3%, stężenie fenyloalaniny we krwi na zwykłej diecie 600-1200 µmol/l),
  • łagodna hiperfenyloalaninemia (aktywność PAH 3-6%, stężenie fenyloalaniny we krwi na zwykłej diecie <600 µmol/l).

Zdjęcie 4. Pobieranie krwi od dwutygodniowego noworodka do badania na fenyloketunurię

 

 

 

 

 





Źródło: U.S. Air Force photo/Staff Sgt Eric T. Sheler; Autor: U.S. Air Force photo/Staff Sgt Eric T. Sheler

Hemofilia

Hemofilia jest skazą krwotoczną. Chorzy na hemofilię nie krwawią szybciej niż pozostałe osoby, ale w niektórych przypadkach mogą krwawić dłużej. Krew chorych na hemofilię nie ma wystarczającej ilości jednego z czynników krzepnięcia. Czynniki krzepnięcia są składnikami krwi, które umożliwiają jej krzepnięcie. Najczęstszym rodzajem hemofilii jest hemofilia A. Osoby chore na hemofilię A nie mają wystarczającej ilości czynnika krzepnięcia VIII . Rzadziej spotykamy hemofilię B. Osoby chore na hemofilię B nie mają we krwi wystarczającej ilości czynnika IX a typu C czynnika XI. Chorzy na hemofilię A i B są bardziej narażeni na krwawienia niż osoby zdrowe. Hemofilia typu A i B głównie dotyczy mężczyzn, typ C - zarówno kobiet i mężczyzn.

Hemofilia A i B są chorobami sprzężonymi z płcią. Geny, których mutacje wywołują choroby, znajdują się na chromosomie X. Hemofilie dziedziczone są w sposób recesywny, co oznacza, iż chorują jedynie osoby z pełną ekspresją recesywnego genu: 

  • mężczyźni hemizygotyczni względem zmutowanego genu,
  • kobiety homozygotyczne względem zmutowanego genu.

Kobieta nosicielka zmutowanego allela genu posiada drugi chromosom X z prawidłowym allelem, i nie choruje. Syn, który urodzi się ze związku z nosicielką wadliwego genu, może odziedziczyć od matki mutację i wtedy będzie chorował na hemofilię, natomiast córka z takiego związku może być tylko nosicielką zmutowanego allelu (prawdopodobieństwo odziedziczenia wadliwego allelu wynosi 50%). 

Możliwe jest zachorowanie na hemofilię córki kobiety-nosicielki wadliwego genu, w przypadku, kiedy ojciec takiej dziewczynki będzie chory na hemofilię: wówczas obydwie kopie genu będą miały mutacje.

Dziecko mężczyzny chorującego na hemofilię będzie zdrowe (chłopiec) lub będzie nosicielem (dziewczynka) – (przy założeniu, że drugi rodzic nie jest nosicielem uszkodzonego genu).

Dziecko kobiety będącej nosicielką może być nosicielem (dziewczynka) lub może być chore (chłopiec), ale może też być zdrowe – (przy założeniu, że ojciec nie jest chory na hemofilię, czyli nie jest nosicielem uszkodzonego genu).

Choroba w 1/3 przypadków jest wynikiem mutacji ''de novo'' i wywiad rodzinny jest ujemny.

Objawy

Krwawienia wewnętrzne:

  • krwawienia podskórne (tzw. siniaki),
  • krwawienia do stawów szczególnie kolanowych, skokowych i łokciowych,
  • krwawienia do mięśni np mięśnia biodrowo-lędźwiowego, łydki,
  • krwiomocz

Krwawienia zewnętrzne (rzadziej):

  • krwawienia z błony śluzowej jamy ustnej i nosa

Krwawienia które mogą zagrażać życiu:

  • krwawienie pozaotrzewnowe,
  • krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego,
  • krwawienie w okolicach szyi

Rozpoznanie

  • wydłużony czas kaolinowo-kefalinowy (APTT),
  • obniżenie aktywności VIII lub IX,
  • czas protrombinowy jest prawidłowy,
  • czas krwawienia jest prawidłowy,
  • ilość płytek krwi jest prawidłowa.

Prosty test różnicujący hemofilię A i B polega na dodaniu osocza pacjenta z hemofilią B, jeśli badane osocze pochodzi od pacjenta z hemofilią A, dojdzie do korekcji czasu kaolinowo-kefalinowego.

Diagnostyka preimplantacyjna (PGD) w kierunku hemofilii A polega na badaniu amplifikacji znajdującego się na ramieniu długim chromosomu X (Xq28) genu F8 (najczęstsza mutacja dotyczy intronu 22) , a w kierunku hemofilii B na badaniu amplifikacji genu F9. Materiał jest analizowany metodą fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH) albo łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR). Diagnostyka taka jest możliwe w przypadku procedury zapłodnienia in vitro (IVF). Do badania pobierana jest jedna lub dwie komórki zarodka (blastomery) lub ciałko kierunkowe z komórki jajowej (w tym przypadku badany jest tylko materiał genetycznych pochodzący od matki).

W Polsce ok. 80% z 4 tysięcy chorych na hemofilię jest zarażonych wirusowym zapaleniem wątroby typu C.

Profilaktyka i leczenie

Leczenie polega na suplementacji preparatami czynników VIII lub IX. Preparaty są rekombinowane (uzyskane metodami inżynierii genetycznej) lub wysokooczyszczone, i na ogół są słabo immunogenne. Czynnik VIII ma czas biologicznego półtrwania 10-15 godzin, czynnik IX około 24 godzin, stąd w dawkowaniu czynnika IX podaje się go raz na dobę, a w celu utrzymania prawidłowego stężenia czynnika VIII połowę dawki początkowej podaje się co 12 godzin. Szczegółowe informacje możesz uzyskać u lekarza prowadzącego, który dostosuje leczenie do indywidulanych potrzeb Twojego organizmu.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zdjęcie 4. Zestaw do samodzielnego podawania koncentratu czynnika VIII

Pląsawica Huntingtona

Defekt genu odpowiedzialnego za tę chorobę występuje w chromosomie 4. To bardzo podstępna choroba, która polega na ciężkim uszkodzeniu mózgu prowadzących do całkowitej demencji i ciężkich zaburzeń motorycznych. Gdy dziedziczenie następuje nie wprost, lecz po kądzieli, pląsawica może się ujawnić dopiero po przekroczeniu połowy życia.

Czy wiesz, że wady wrodzone oraz inne poważne choroby występują u ponad 3% noworodków?

Wiele z nich można rozpoznać podczas nieinwazyjnych badań prenatalnych. Badania w ciąży nie wiążą się z żadnym ryzykiem powikłań, są całkowicie bezpieczne zarówno dla płodu jak i dla matki dlatego też powinno się je wykonywać u każdej ciężarnej. Mimo, że ryzyko wady chromosomowej (wady te są przyczyną chorób genetycznych takich jak np. zespół Downa itp.) rośnie wraz z wiekiem matki szacuje się, że ok. 80%  dzieci chorych rodzą kobiety przed 35 rokiem życia.  Dlatego też w krajach europejskich nieinwazyjne badania prenatalne w ciąży stały się standardem wykonywanym u każdej ciężarnej. Im wcześniej zdiagnozowane zostaną wady i nieprawidłowości tym skuteczniejsze będzie leczenie. Lekarz (a także matka) będą się mogli także lepiej przygotować do przyjścia dziecka na świat. Nie wszystkie badania w ciąży można wykonać w dowolnym momencie ciąży. Większość badań prenatalnych ma swoje ograniczenia czasowe wynikające z charakterystyki poszczególnych metod diagnostycznych. Badanie w ciąży, które można wykonać najwcześniej bo już pod koniec pierwszego trymestru ciąży jest test PAPP-A oraz oczywiście standardowe badanie USG (10-14 tydzień ciąży).

Nieinwazyjnia badania prenatalne w ciąży tą:

  • USG genetyczne
  • Test PAPP-A
  • Standardowe badanie USG
  • USG 4D
  • Badanie przepływu w obrębie przewodu żylnego
  • Przepływ przez zastawkę trójdzielną

USG genetyczne

Badanie USG genetyczne trwa od 40-60 minut i jest wykonywane przez doświadczonego specjalistę na bardzo czułym sprzęcie. Dzięki niemu możliwe jest dokładne zbadanie takich parametrów jak (w zależności od wieku ciąży) pęcherzyka ciążowego i żółtkowego, grubość fałdu karkowego, kości nosowe, zarys i wymiary poszczególnych organów płodu oraz pracę jego serca, długość kości udowych, a także łożysko, pępowinę i płyn owodniowy. USG genetyczne umożliwia wykrycie u dziecka  niektórych chorób genetycznych tj. zespół Downa, Edwarda lub Turnera; a także wady wrodzone tj. bezmózgowie, wady serca, rozszczep wargi lub kręgosłupa, wodogłowie oraz karłowatość. 

Test PAPP-A

Najczulsze badanie spośród nieinwazyjnych badań prenatalnych w ciąży. Test ten może wykonać każda kobieta w ciąży niezależnie od wieku. Jak wykazują badania, ryzyko wystąpienia wady płodu to około 70% dzieci z Zespołem Downa, które  rodzą kobiety przed 35 r.ż. W Wielkiej Brytanii i innych krajach europejskich to standard opieki dla każdej przyszłej ciężarnej. Po wykonaniu takiego badania lekarz stwierdza prawdopodobieństwo wystąpienia wady genetycznej. Na podstawie jego wyniku wyodrębniona zostaje grupa kobiet ciężarnych, u których ryzyko zespołu Downa u płodu jest podwyższone, i tym kobietom proponowany jest test diagnostyczny - np. amniopunkcja, w wyniku której można rozpoznać chorobę płodu lub ją wykluczyć. Obecnie decyzji o wykonaniu amniopunkcji lub jej zaniechaniu nie musimy opierać jedynie na wieku kobiety ciężarnej. Dzięki testowi PAPP-A można wykryć większość (około 90%) płodów chorych u kobiet bez uchwytnych objawów ryzyka choroby płodu i uniknąć amniopunkcji u wielu kobiet, dla których dawniej była ona jedynym źródłem informacji o stanie zdrowia płodu. Aktualnie Test PAPP-A jest badaniem o najwyższej czułości wykrywania zespołu Downa (czułość testu oznacza procent wykrytych płodów chorych - ogólna czułość testu PAPP-A wynosi ok. 90% - to znaczy, że wykrywanych jest 9 na 10 płodów chorych. Dla porównania ogólna czułość testu potrójnego wynosi ok. 60%). Wynik testu można otrzymać w przeciągu 10-14 dni roboczych. Wynik zostanie określony jako ujemny lub dodatni. Niektóre placówki informują bardzo szybko o wynikach z tego badania. Często jest to telefon, by móc osobiście odebrać wynik, e-mail, sms oraz przekaz pocztowy. Można zapytać w placówce, kiedy i w jaki sposób możesz uzyskać informacje o wynikach przeprowadzonego badania.
Wynik dodatni oznacza, że kobieta znajduje się w grupie o podwyższonym ryzyku wystąpienia zespołu Downa u płodu i wskazane będzie przeprowadzenie amniopunkcji lub biopsji kosmówki (trofoblastu).

Test PAPP-A nie wykrywa wszystkich ciąż z zespołem Downa. Przy prawidłowej ocenie wieku ciążowego i wprowadzeniu prawidłowych median wszystkich parametrów wykrytych zostaje około 90% (dziewięć na dziesięć) płodów chorych.
Test PAPP-A wykrywa większość przypadków zespołów Edwardsa i Patau, większość przypadków zespołu Tunera. Wykrywa również część innych nieprawidłowości chromosomowych u płodu, ale w odróżnieniu od amniopunkcji nie wykrywa 100% przypadków aberracji chromosomowych.

Wynik dodatni oznacza, że kobieta znajduje się w grupie o podwyższonym ryzyku wystąpienia zespołu Downa u płodu i wskazane będzie przeprowadzenie amniopunkcji lub biopsji kosmówki (trofoblastu).
Test PAPP-A wykonuje się pomiędzy 10 a 14 tygodniem tygodniem ciąży, (ściślej od ukończonego 10 tygodnia ciąży do 13 tyg. i 6 dnia ciąży). Wiek ciąży określa się według wcześniej wykonanego USG lub też wg. daty ostatniej miesiączki.

Uwaga!  Jeżeli ryzyko wystąpienia zespołu Downa w danej ciąży wynosi 1:100, oznacza to, że u 100 kobiet ciężarnych z takim wynikiem testu 99 płodów będzie zdrowych, a jeden będzie miał zespół Downa. Wynik jest zazwyczaj uznawany za dodatni, gdy ryzyko choroby płodu przekracza 1:300 (ryzyko wyższe - np. 1:190, ryzyko niższe - np.: 1:500). jak podają najnowsze badania około jedna na 20 kobiet, które poddały się testowi PAPP-A znajdzie się w grupie podwyższonego ryzyka. Większość kobiet z grupy podwyższonego ryzyka rodzi zdrowe dzieci. Średnio około jedna na 50 kobiet, które uzyskały wynik dodatni testu ma rzeczywiście płód z zespołem Downa.

Test PAPP-A obejmuje: 
  • szczegółowy wywiad lekarski (rozmowa z ginekologiem),
  • pobranie krwi kobiety ciężarnej,
  • specjalne badanie USG przezierności karkowej dokonywane przez doświadczonego lekarza.
Informacje uzyskane podczas tych zabiegów oraz próbki krwi pacjentki są następnie przesyłane do Laboratorium. Tam przeprowadzana jest analiza biochemiczna surowicy określająca poziom PAPP-A (ciążowe białko osoczowe A) i wolnej beta hCG (wolna podjednostka beta gonadotropiny kosmówkowej).

Dokonywany jest również audyt pomiarów USG nadzorowany przez The Fetal Medicine Foundation. Następnie wszystkie dane są wprowadzane do programu komputerowego, który opierając się o statystyczne bazy populacyjne oblicza ryzyko wystąpienia zespołu Downa. Wynik przesyłany jest do lekarza prowadzącego pacjentkę, który prezentuje jej dane razem z konsultacją. Całość kalkulacji i analizy laboratoryjnej trwa do 10 dni roboczych.

Test podwójny i test potrójny

Test podwójny badanie przesiewowe, pomocne we wczesnym wykrywaniu wad rozwojowych płodu w I trymestrze ciąży. tj. zespół Downa czy zespół Edwardsa. Polega on na ocenie biochemicznych parametrów krwi matki to jest stężenie wolnej podjednostki glikoproteiny beta-hCG oraz alfa- fetoproteiny (AFP). W Polsce jest badaniem zalecanym. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomenduje przeprowadzenie badania między 11+0 a 13+6 tygodniem ciąży razem z oceną przezierności karkowej (NT)
Składa się na nie pomiar poziomu stężenia białka PAPP-A (PAPP-A) i podjednostki β gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG) z krwi matki. (Rekomendacje PTG dotyczące postępowania w zakresie diagnostyki prenatalnej).

Test potrójny - badanie przesiewowe  pomocne we wczesnym wykrywaniu wad rozwojowych płodu w kierunku zespołu Downa, Edwardsa i otwartych wad centralnego układu nerwowego (CUN) u płodu. Test potrójny jest wykonywany między 14 a 20 tygodniem ciąży i polega na oznaczeniu we krwi matki alfa- fetoproteiny (AFP), gonadotropiny kosmówkowej (HCG) i wolnego estriolu (fE3).
Składa się na nie pomiar osoczowego stężenia białka AFP, podjednostki β gonadotropiny kosmówkowej (β-HCG) i estriolu (E3) z krwi matki. Test potrójny wykonuje się pomiędzy 15 a 20 tygodniem ciąży.

Test zintegrowany
Test zintegrowany polega na wykonaniu testu PAPP-A pomiędzy 10 a 13 tygodniem ciąży oraz testu potrójnego po 14 tygodniu ciąży. Ryzyko wystąpienia wad u płodu określa się na podstawie łącznej analizy obu badań.  Prawidłowo przeprowadzony test zintegrowany daje najwyższą wykrywalność wad płodu sięgającą  ponad 90%!

Jeśli okaże się, że wszystkie analizowane parametry są w normie to lekarz pogratuluje ci bardzo niskiego ryzyka wystąpienia zespołu Downa. Jeśli jednak będą występowały odchylenia, które wskażą na wysokie ryzyko to wspólnie zastanowicie się nad wykonaniem amniopunkcji. Zasadniczo badanie Papp-a nie wymaga specjalnego przygotowania ze strony pacjentki. Takie czynniki jak pora pobrania, spożycie posiłku lub wypicie napoju przez pacjentkę nie wpływają na wynik testu.

Inwazyjne badania prenatalne wykonywane w ciąży:

  • amniopunkcja
  • biopsja kosmówki
  • kordocenteza
  • fetoskopia
  • biopsja tkanek płodu
  • diagnoza przedimplantacyjna
  • diagnoza preimplantacyjna (PGD)

Amniopunkcja

Najczęściej wykonywanymi badaniami w Polsce oprócz Testu PAPP-A jest amniopunkcja, którą wykonuje się w 13 -19 tygodniu ciąży. Ryzyko wykonania tego badania jest niewielkie 0,5% - 1%. Na wynik z amniopunkcji czeka się około 5 - 30 dni. Rzeczywiście czas oczekiwania jest bardzo długi, tym bardziej, że każda para, rodzic oczekujący dziecka za pewne chciałby wiedzieć czy dziecko jest zdrowe. Można jednak wynik z takiego badania otrzymać zdecydowanie szybciej ( tzw. badanie Fish) tj. w ciągu 3 dni roboczych. Myślę, że każdy lekarz odpowiedzialny za jego wykonanie poinformuje w gabinecie o takiej możliwości.

Uwaga! Za wykonanie badania systemem “Fish” przyspieszonym, należy zapłacić kwotę rzędu ok. 1100 pln w zależności od placówki medycznej. Taka kwota proponowana jest w Warszawie w punkcie “MultiMed”, ale badanie takie prowdazi również Instytut Matki i Dziecka oraz wiele innych placówek medycznych. Zapytaj w swoim miejscu zamieszkania, za pewne znajdziesz najbliższy punkt, gdzie będziesz mogła wykonać profesjonalną diagnostykę. Jeśli masz taką możliwość finansową, możesz z tego skorzystać. A jeśli jesteś po 35 r.ż. badanie możesz wykonać bezpłatnie (NFZ) na podstawie skierowania od lekarza prowadzącego należącego do grupy lekarzy NFZ. Badanie warto wykonać. 

Badanie "Fish" inaczej fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (z ang. fluorescent in situ hybridization) to badanie cytogenetyczne służące do wykrywania określonych fragmentów DNA przy wykorzystaniu sond molekularnych znakowanych fluorescencyjnie. Fluorescencyjne sondy DNA hybrydyzują z komplementarnymi odcinkami DNA badanych chromosomów, a wyznakowane w ten sposób obszary można obserwować przy użyciu mikroskopu fluorescencyjnego.

Jaka jest różnica i pewność czy przyspieszony wynik będzie prawdziwy?

Otóż, takich informacji udzieli Ci lekarz wykonujący to badanie, jeśli o to zapytasz. Wynik będzie taki sam, jedynie badanie w opisie badania standardowego będzie bardziej szczegółowe, wynik ten będzie się różnił dokładniejszym opisem wyjaśniającym liczbę chromosomów i ich podział. Jednocześnie badanie to wskaże płeć dziecka.

W Polsce badanie to nie jest obowiązkowe. Wiele matek nie wie, że w ramach NFZ może takie badanie wykonać, ale musi się w odpowiednim czasie zgłosić do lekarza prowadzącego ciąże, by mógł na takie badanie diagnostyczne skierować (dotyczy to kobiet po 35 r.ż.), gdzie ryzyko wystąpienie wad genetycznych ze względu na wiek matki jest wyższe.

Obecnie decyzji o wykonaniu amniopunkcji lub jej zaniechaniu nie musimy opierać jedynie na wieku kobiety ciężarnej.

W innych krajach UE takich jak Wielka Brytania takie badanie przeprowadzone jest u każdej kobiety, która na to wyrazi zgodę niezależnie od wieku. Pacjentka jest o nim informowana, może je wykonać ale nie musi. Dla wszystkich kobiet niezależnie od wieku badanie to jest bezpłatne. Jak również wszystkie środki antykoncepcyjne wydane na receptę, też są bezpłatne. Niestety w Polsce jest to jeszcze nieosiągalne, a szkoda ponieważ ułatwiłoby to życie wielu rodzinom, kobietom, które mają prawo decydowania o sobie, a jednak sytuacja materialna nie pozwala im skorzystać z takich środków.

Kobiety przed 35 r.ż. mogą również wykonać to badanie. Badanie jest wtedy odpłatne, a jego koszt waha się w granicach ok. 1,5 - 2 tys. złotych. 

Wymagane dokumenty do przeprowadzenia badania genetycznego typu: amniopunkcja, biopsja kosmówki (trofoblastu), kordocenteza to zazwyaczaj: dowód osobisty, grupa krwi, dowód ubezpieczenia, skierowanie od ginekologa lub lekarza POZ.

Amniopunkcja jest obecnie najczęściej wykonywanym inwazyjnym badaniem prenatalnym (głównie ze względu na najmniejsze ryzyko powikłań). Badanie amniopunkcji polega na pobraniu próbki płynu owodniowego (płyn otaczający dziecko), która następnie poddana zostaje analizie laboratoryjnej w celu zdiagnozowania wad genetycznych jakimi obarczony może być płód. Badanie to obarczone jest ryzykiem poronienia ok. 0,1%-1% proponuje się je tylko ciężarnym, u których występuje podwyższone ryzyko wystąpienia schorzeń genetycznych. Przy pomocy ultrasonografu ustala się położenie dziecka, a następnie igłą nakłuwa się pęcherz płodowy i strzykawką pobiera się płyn owodniowy. W pobranym płynie znajdują się komórki płodu pochodzące z owodni, ze skóry, układu moczowo-płciowego i pokarmowego. Na specjalnej sztucznej pożywce zakłada się ich hodowlę in vitro, a po ich namnożeniu wykonuje się badanie zestawu chromosomów dziecka, czyli określa jego kariotyp.

Wskazania do wykonania amniopunkcji genetycznej:

  • wiek matki powyżej 35 lat lub wiek ojca powyżej 55 lat
  • urodzenie dziecka z trisomią 21 lub innymi zaburzeniami chromosomalnymi
  • urodzenie dziecka z wadą cewy nerwowej lub wady cewy nerwowej w rodzinie
  • urodzenie dziecka z wadą ośrodkowego układu nerwowego
  • urodzenie dziecka z chorobą metaboliczną

Możliwe powikłania amniopunkcji:

  • uszkodzenie łożyska lub pępowiny
  • krwawienie matczyne lub płodowe
  • nakłucie narządów płodu
  • śmierć dziecka (0,5-1,0%)
  • infekcja wewnątrzmaciczna
  • przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego
  • powstanie stopy końsko-szpotawej u płodu
  • odpływanie wód płodowych (0,9%)
W badaniach na modelu zwierzęcym wykazano możliwość powstawania niedorozwoju płuc u płodów poddanych amniopunkcji genetycznej.

Biopsja trofoblastu (kosmówki)

Biopsję trofoblastu (kosmówki) polega na pobraniu fragmentu kosmówki pod kontrolą USG. Możliwe jest pobieranie kosmówki drogą przez brzuszną (przez nakłucie igłą powłok brzusznych) lub przez pochwową (przez cewnik wprowadzany przez szyjkę do macicy). Wstępny wynik biopsji trofoblastu jest znany po ok. dwóch dobach, a wynik ostateczny po kilku dniach. Biopsję wykonuje się między 11 a 14 tygodniem ciąży. Wstępny wynik badania znany jest po około 2 dobach a ostateczny po kilku dniach. Ryzyko utraty ciąży jest według najnowszych danych porównywalne z ryzykiem amniopunkcji. Według starszych danych jest wyższe (2-3%). Kosmówka jest dobrym źródłem DNA pochodzenia płodowego do badań molekularnych. Wczesne wykonanie zabiegu daje więcej czasu na przeprowadzenie niekiedy trwających wiele tygodni analiz molekularnych. Tak uzyskany materiał poddaje się badaniom genetycznym. Jest to stosunkowo nowa metoda pobierania materiału do badań genetycznych płodu. Zaletą badania trofoblastu jest stosunkowo wczesne wykrycie wad płodu. Kosmówka jest dobrym źródłem DNA pochodzenia płodowego do badań molekularnych. Wczesne wykonanie zabiegu daje więcej czasu na przeprowadzenie niekiedy trwających wiele tygodni analiz molekularnych.

Badanie kosmóki wykonuje się:
  • na fotelu ginekologicznym lub na łóżku porodowym
  • igłę biopsyjną wprowadza się poprzez powłoki brzuszne w okolice trofoblastu
  • badanie wykonywane jest pod kontrolą USG
  • za pomocą podciśnienia pobierany jest fragment kosmków trofoblastu
  • pobrany materiał zostaje poddany analizie laboratoryjnej
  • w miejscu nakłucia zakładany jest jałowy opatrunek
  • wynik dostarcza się  w formie opisu

Kordocenteza

Kordocenteza - (ang. percutaneous umbilical cord blood sampling, PUBS) – inwazyjne badanie pozwalające pobrać krew z naczynia pępowinowego płodu i uzyskanie krwi płodowej do dalszych testów. Stosowane jest w diagnostyce choroby hemolitycznej płodu i wad genetycznych. Zabieg przeprowadza się pod kontrolą USG. Operator nakłuwa igła punkcyjną naczynie pępowinowe, najczęściej żyłę pępowinową, z dojścia od strony łożyska (punkcja przezłożyskowa) bądź od strony jamy owodni (punkcja przezowodniowa), najczęściej z najbardziej stabilnego miejsca łożyskowego przyczepu pępowiny.
Raz na 100 procedur dochodzi do poronienia. Kordocenteza może prowadzić do utraty krwi w miejscu, w którym wbijano igłę, zakażenia, zmniejszenie tętna płodu lub przedwczesnego pęknięcie błon płodowych. Samo badanie trwa kilkanaście minut, jednak bezpośrednio po badaniu ciężarna powinna przez kilka godzin  pozostać pod stałą opieką lekarską. Na wynik badania czeka się zwykle około 7 dni. Kordocenteza jest najtrudniejszym do wykonania inwazyjnym badaniem prenatalnym w ciąży stąd też największe ryzyko powikłań (około 2 razy większe ryzyko powikłań niż  przypadku amniopunkcji). Ryzyko to rośnie jeszcze bardziej gdy łożysko położone jest w tylnej ścianie macicy lub gdy zabieg przeprowadzany jest przed 18 tygodniem ciąży. Kordocentezę wykonuje się zwykle około 18 tygodnia ciąży. Badanie wykonuje się wówczas gdy u ciężarnej wystąpił konflikt serologiczny. Na podstawie analizy próbki można ustalić m.in. Kariotyp (zestaw chromosomów) i DNA stwierdzając czy dziecko jest obarczone chorobą genetyczną. Zbadać można także morfologię i grupę krwi (przy ryzyku wystąpienia konfliktu serologicznego). Dzięki kordocentezie możliwe jest zdiagnozowanie ewentualnej anemii u płodu oraz zbadanie ilości przeciwciał w krwi matki niszczących czerwone ciałka płodu. W przypadku gdy liczba wyżej wspomnianych przeciwciał jest duża możliwe jest wykonanie przetaczania krwi jeszcze w  łonie matki. W przypadku stwierdzenia ciężkiej niedokrwistości lub obrzęku uogólnionego płodu przystępuje się do terapii wewnątrzmacicznej. Polega ona na powtarzanym co 10 do 14 dni przetaczaniu (transfuzji) wewnątrzmacicznym krwi. Takie zabiegi wykonuje się kilka razy, do czasu osiągnięcia przez płód dojrzałości, co następuje około 35 tygodnia ciąży i wówczas należy wywołać poród drogą pochwową lub ewentualnie cięciem cesarskim (konflikt serologiczny nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego!). 
Badając leukocyty można także stwierdzić czy u płodu występują choroby dziedziczne.

Fetoskopia

Fetoskopia –biopsja tkanek płodu. Fetoskopię wykonuje się pomiędzy 18 a 20. tygodniem ciąży. Wprowadzenie fiberoedoskopu pozwala na oglądanie płodu i pobranie fragmentów tkanek, najczęściej skóry lub wątroby lub próbek krwi. Ryzyko wywołania poronienia szacuje się na ok. 5%, trwałe uszkodzenie ściany owodni połączone z wyciekiem płynu owodniowego na 4%. Badanie wykonuje się zwykle pomiędzy 18 a 20 tygodniem ciąży. Polega ono na wziernikowaniu macicy specjalnym systemem optycznym wprowadzanym przez powłoki brzuszne po  uprzednim niewielkim nacięciu skóry. Badanie umożliwia oglądanie płodu a nawet wykonywanie  niektórych zabiegów. Obecnie badanie to wykonywane jest rzadko jednak w przyszłości może ono umożliwić leczenie niektórych wad płodu.

Biopsja tkanek płodu

Zdarzają się choroby, których  pełna diagnostyka możliwa jest jedynie w oparciu o badania mikroskopowe lub biochemiczne tkanek płodu. W takich przypadkach konieczne jest (pod kontrolą USG lub fetoskopową) wycinka skóry, mięśni lub wątroby płodu.

Diagnostykę przedimplantacyjna

Badanie to wykonuje się tylko i wyłącznie przy zapłodnieniach pozaustrojowych. Polega na pobraniu komórki z zarodka przed przeniesieniem go do macicy. Diagnostykę przedimplantacyjną wykonuje się głównie w przypadkach wysokiego ryzyka choroby płodu, np. jeżeli rodzice są nosicielami translokacji chromosomowej, lub mutacji, warunkującej wysokie ryzyko groźnej choroby genetycznej.

Diagnostyka preimplantacyjna (PGD)

Diagnostyka preimplantacyjna PGD jest metodą pozwalającą na genetyczną analizę komórek jajowych przed lub po zapłodnieniu bądź też zarodków przed umieszczeniem ich  w macicy przyszłej matki (In vitro).  Zastosowanie PGD pozwala wyeliminować konieczność przedterminowego zakończenia ciąży, związanego z występowaniem wad genetycznych u płodu. 
Za pomocą  diagnostyki PDG możliwe jest zdiagnozowanie na bardzo wczesnym etapie  (bo jeszcze przed ciążą) wiele chorób genetycznych jakimi może być obciążony zarodek. Dzięki powyższemu badaniu możliwe jest zdiagnozowanie m.in. chorób jednogenowych, aneuploidii chromosomalnych, translokacji chromosomowych itp. Diagnostyka PGD stosowana jest rutynowo m.in. w USA, Szwecji, Danii, Francji, Włoszech, Szwajcarii, Hiszpanii, Czechach, Turcji.

Zazwyczaj diagnostykę preimplantacyjną stosuje się u następujących grup pacjentów: 
- pary, u których wykonuje się badania mające na celu wykrycie aneuploidii u zarodka (nieprawidłowej liczby chromosomów). Badanie to pozwala wyeliminować rozwój zarodka z zespołem Patau, Downa, Edwardsa, Klinefeltera oraz Turnera. Bezpośrednim wskazaniem do wykonania badania jest zazwyczaj wiek pacjentki lub też częste występowanie nieprawidłowej liczby chromosomów w rodzinie.  
- osoby, u których zdiagnozowano nosicielstwo chorób genetycznych. Dzięki badaniu zdiagnozować można m.in. mukowiscydozę, beta-talasemię, anemię sierpowatą, zespół Smith-Lemli-Opitz (SLOS) i rdzeniowy zanik mięśni (SMA). 

Obecnie stosuje się dwie metody diagnostyczne PGD:

1) Pobranie ciałka kierunkowego - badanie materiału genetycznego matki
Zabieg polega na wykonaniu otworu w otoczce komórki jajowej (za pomocą specjalnej mikroigły lub też lasera) i pobraniu jej niewielkiej ilości – tzw. Ciałka kierunkowego (fragment cytoplazmy komórki jajowej z materiałem genetycznym należącym tylko i wyłącznie do komórki jajowej – materiał genetyczny matki). Zabieg ten nie wpływa na dalszy rozwój zarodka. 

2) Pobranie komórki z zarodka
Gdy zarodek osiągnie stadium 6-8 komórek (blastomerów) można wykonać kolejne badanie genetyczne, pobierając do tego celu 1-2 komórki zarodka. Każda komórka posiada taką samą informację genetyczną pochodzącą już od obojga rodziców. Pobranie komórek nie wpływa na dalszy rozwój zarodka. Metoda pobrania blastomerów jest analogiczna do metody pobrania ciałka kierunkowego.

Rodzina jest największą wartością w życiu każdego człowieka, nie podlega to żadnym wątpliwościom. Każdy z nas dąży do tego, aby prędzej czy później znaleźć odpowiednią osobę, nawiązać z nią trwałą więź, po to by finalnie wraz z nią założyć swoją własną rodzinę. Rodzina od wieków jest toposem, za którym podążamy. To ona ma największy wpływ na to jakimi ludźmi jesteśmy. To czego nauczyli nas w dzieciństwie nasi rodzice, to co zaobserwowaliśmy w naszej rodzinie i wreszcie to, czego nam wówczas brakowało przenosimy na nasze dorosłe życie. Życie rodzinne nie jest jednak idyllą.  

Mam nadzieję, że ten artykuł uświadomi wszystkim kobietom oczekującym dziecka, bądź tym wszystkim, którzy planują rodzinę, jak ważne jest przeprowadzenie kompleksowych badań w ciąży, a czasem już nawet przed począciem, jeśli wiemy, że w naszej rodzinie pojawiły się problemy genetyczne. Warto się zapoznać z tematem, by mieć jasność, kiedy należy wykonać stosowne badania.

Kontakty do stowarzyszeń i instytucji wspierających rodziny z dziećmi z upośledzieniem umysłowym na terenie Polski:

  • Ośrodek Wczesnej Interwencji, Warszawa, ul. Pilicka 21, tel. (0-22) 844 06 37
  • Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Zespołem Downa, 60-386 Poznań ul. Ognik 20c, tel. (0-61) 8 688 444, tel.kom. 510 190 544;
  • Stowarzyszenie Rodzin i Opiekunów Osób z Zespołem Downa "Bardziej KOCHANI" ul. Conrada 13, 01-922 Warszawa, tel. (22) 663 40 43, tel/fax. (22) 663 10 13, e-mail:info@bardziejkochani.pl;
  • Polskie Stowarzyszenie na Rzecz Osób z Upośledzeniem Umysłowym, ul. Głogowa 28, 02-639 Warszawa, tel. (0-22) 848 82 60, e-mail: zg@psouu.org.pl;
  • Stowarzyszenia rodziców dzieci z zespołem Downa, Bydgoszcz (0-52) 345 66 95
  • Telefon zaufania dla rodziców dzieci z zespołem Downa (0-22) 635 50 40, czynny pon. - pt. 9.00 - 16.00 (dyżur prowadzą rodzice dzieci z zespołem Downa)
Na podstawie zebranych informacji opracowała: Akinom

Źródła:

  1. John T. Bradley, David R. Johnson, Barbara R. Pober - Genetyka medyczna, WL PZWL, 2008, wyd. 1;
  2. Trudna dorosłość osób z zespołem Downa : jak możemy wspomóc? pod red. Bogusławy Beaty Kaczmarek. - Kraków : Oficyna Wydawnicza "Impuls", 2010;Zespół Downa : księga pytań i odpowiedzi / Elżbieta Maria Minczakiewicz. - Gdańsk : Wydawnictwo Harmonia, 2010;
  3. Na podstawie opracowania dr n. med. Lecha Dudarewicz;
  4. Eberhard Passarge, Genetyka, WL PZWL, 2004, wyd.1;
  5. Czesław Jura, Jerzy Klag, Podstawy embriologii zwierząt i człowieka, tom 2,Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2005;
  6. Położnictwo i ginekologia. Grzegorz H. Bręborowicz (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, s 106-107;
  7. Ratowanie dzieci z uszkodzeniem mózgu : [porażenie mózgowe, upośledzenie umysłowe, opóźnienie psychoruchowe, nadpobudliwość, zespół Downa, padaczka, autyzm] / Keith Pennock ; przekł. z ang. Piotr Falkiewicz ; ze wstępem autorstwa Księżnej Yorku. - Toruń : Bookinista, 1992;
  8. A,T. Midro, Bardziej Kochani. Z myślą o tobie, Kwartalnik (wydanie specjalne), Warszawa 2002;
  9. C. Cunningham, Dzieci z zespołem Downa;
  10. Opowieści terapeutów – Hanna Olechnowicz: (autyzm, uszkodzenia organiczne, choroba sieroca, nadruchliwość, hipochondria, mutyzm, zespół Downa, problem ojca), Warszawa : Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, 1997;
  11. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:11-16, Vintzileos AM, Guzman ER, Smulian JC, Day-Salvatore DL, Knuppel RA., Indication-specific accuracy of second-trimester genetic ultrasonography for the detection of trisomy 21. Am J Obstet Gynecol 1999 Nov;181(5 Pt 1):1045-4;
  12. www.wikipedia.org.;
  13. L. Heimer, G.W. Van Hoesen, M. Trimble, D.S. Zahm - Anatomiczne podstawy zaburzeń neuropsychiatrycznych, wyd. I polskie, red. J. Moryś;
  14. Zasady diagnostyki molekularnej dziedzicznej hiperfenyloalaninemii Ekspertyza Instytutu Matki i Dziecka dla Min. Zdrowia, 2000;
  15. Krystyna Kubicka, Wanda Kawalec: Pediatria. T. 1. Warszawa: Wydawnictwo lekarskie PZWL;
  16. AD. Laurie, AM. Hill, JR. Harraway, AP. Fellowes i inni. Preimplantation genetic diagnosis for hemophilia A using indirect linkage analysis and direct genotyping approaches. „J Thromb Haemost”. 8 (4), s. 783-9, 2010;

Z naszego bloga


Top 11

Najpopularniejsze artykuły: 


Pomóż


Pomóż Markowi

Newsletter


Wyślij

Po więcej informacji zapisz
się do naszego newslettera

Licznik odwiedzin: 3949599 Ostatnia aktualizacja strony: 2014-10-25 02:33:15